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醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用＊＊涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為嚴厲打擊欺詐騙保行為，廣東省醫(yī)保局本期選取了１２個騙保典型案例，涉及分解項目收費、轉(zhuǎn)賣藥品、冒名就醫(yī)、掛床住院等違法違規(guī)行為。上述通過非法手段騙取醫(yī)保基金的行為，擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了人民群眾醫(yī)療保障的切身利益，依法依規(guī)應(yīng)予以嚴懲。
在此，廣東省醫(yī)保局提醒每一位參保人，維護醫(yī)保基金＊＊，事關(guān)你我，人人有責(zé)。請廣大參保人增強法律和風(fēng)險防范意識，妥善保管好自己的醫(yī)保卡（醫(yī)保電子憑證），不出租、不出借，自覺抵制騙取醫(yī)保基金違法違規(guī)行為。發(fā)現(xiàn)騙保行為，請及時向當(dāng)?shù)鼗蛏霞夅t(yī)保部門舉報，醫(yī)保部門查實后將按規(guī)定予以獎勵，合力守護人民群眾的“救命錢”。
案例一、深圳市復(fù)亞醫(yī)院違規(guī)案
根據(jù)日常巡查線索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)深圳復(fù)亞醫(yī)院存在分解項目收費等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金３．０萬元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，深圳市醫(yī)保局對該機構(gòu)作出如下處理：約談該院負責(zé)人；責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金３．０萬；處１倍罰款３．０萬元。
案例二、深圳市黃某騙保案
根據(jù)群眾舉報線索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)黃某利用享受醫(yī)保待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品接受返還現(xiàn)金，涉及醫(yī)保基金１．４８萬元。依據(jù)《中華人民共和國刑法》《深圳市社會醫(yī)療＊＊辦法》等規(guī)定，深圳市醫(yī)保局對黃某作出如下處理：責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金１．４８萬元；處五倍罰款７．３９萬元；暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能１２個月；將該線索移送公安部門進一步處理。
案例三、珠海市明德醫(yī)院違規(guī)案
經(jīng)珠海市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，珠海市明德醫(yī)院存在重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換診療項目、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金３．１１萬元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，珠海市醫(yī)保局責(zé)令該公司退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金３．１１萬元；處１倍罰款３．１１萬元。
案例四、珠海市陳某、胡某騙保案
經(jīng)珠海市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胡某在其家人呂某不知情的情況下，將呂某的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借給陳某并協(xié)助其冒名就醫(yī)，涉及醫(yī)保基金４１６．２元。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《廣東省社會＊＊基金監(jiān)督條例》等規(guī)定，珠海市醫(yī)保局對陳某、胡某作出如下處理：責(zé)令陳某退回騙取的醫(yī)保基金４１６．２元，并處２倍罰款８３２．４元；對胡某處２倍罰款８３２．４元。
案例五、韶關(guān)市韶康醫(yī)院違規(guī)案
經(jīng)韶關(guān)市湞江區(qū)醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)，韶關(guān)市韶康醫(yī)院存在腰椎間盤突出推拿治療等項目超出醫(yī)囑記錄的次數(shù)，將低價項目中血清肌酸激酶測定（干化學(xué)法）等項目串換為高價項目收費等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金２１．２９萬元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《韶關(guān)市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》等規(guī)定，湞江區(qū)醫(yī)保局對該機構(gòu)作出如下處理：責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金２１．２９萬元；處罰款６３．８７萬元。
案例六、梅州市吉某違規(guī)案
根據(jù)群眾反饋線索，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)參保人吉某存在冒用他人的特定門診專用證就醫(yī)報銷等違法情況，涉及醫(yī)保基金１１９４．８１元。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》等規(guī)定，梅州市五華縣醫(yī)保局對吉某作出如下處理：責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金１１９４．８１元；處２倍罰款２３８９．６２元。
案例七、汕尾市陸豐市人民醫(yī)院違規(guī)案
經(jīng)陸豐市醫(yī)保局現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，陸豐市人民醫(yī)院涉嫌存在掛床住院等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金７４６９．５２元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，陸豐市醫(yī)保局對該機構(gòu)作出如下處理：責(zé)令退回違規(guī)的醫(yī)保基金７４６９．５２元；處罰款７４６９．５２元。
案例八、陽江市網(wǎng)雨大精神病專科醫(yī)院違規(guī)案
經(jīng)陽江市醫(yī)保局專項檢查發(fā)現(xiàn)，陽江網(wǎng)雨大精神病專科醫(yī)院涉嫌存在彩色多普勒超聲和常規(guī)心電圖過度檢查等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金５４．３１萬元。依據(jù)《陽江市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》等規(guī)定，對該機構(gòu)作出如下處理決定：責(zé)令整改；追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金５４．３１萬元。
案例九、湛江市吳川市康復(fù)醫(yī)院違規(guī)案
經(jīng)廣東省醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吳川市康復(fù)醫(yī)院存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、掛床住院、重復(fù)收費、串換診療項目等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金８５．３７萬元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《中華人民共和國社會＊＊法》等規(guī)定，廣東省醫(yī)保局對該機構(gòu)作出如下處理：責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金８５．３７萬元；處罰款６８．６１萬元。
案例十、茂名市茂南區(qū)萬匯藥店違規(guī)案
根據(jù)群眾舉報線索，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)茂名市茂南區(qū)萬匯藥店存在利用醫(yī)保電子憑證二維碼為非醫(yī)保定點藥店提供醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金８８．５元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，茂名市醫(yī)保局茂南分局對該機構(gòu)作出如下處理：責(zé)令整改；退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金８８．５元；處３倍罰款２６５．５元；暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議３個月。
案例十一、潮州市饒平縣中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案
根據(jù)舉報線索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)潮州市饒平縣中醫(yī)醫(yī)院存在串換診療項目、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金２７．７９萬元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等規(guī)定，潮州市醫(yī)保局對該機構(gòu)作出如下處理：責(zé)令整改；責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金２７．７９萬元；處１．１倍罰款３０．５７萬元。
案例十二、揭陽市惠來惠民醫(yī)院違規(guī)案
根據(jù)群眾舉報投訴線索，經(jīng)揭陽市惠來縣醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)惠來惠民醫(yī)院存在將不符合入院指征的參保人收治入院等違規(guī)情況，依據(jù)《揭陽市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，惠來縣醫(yī)保局對該機構(gòu)作出如下處理：責(zé)令整改；追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金７．５萬元。
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