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黨的二十大報告指出，建設(shè)數(shù)字中國，加快發(fā)展數(shù)字經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)數(shù)字經(jīng)濟(jì)和實體經(jīng)濟(jì)深度融合，打造具有國際競爭力的數(shù)字產(chǎn)業(yè)集群。
當(dāng)前，中國數(shù)字化醫(yī)療建設(shè)蓬勃發(fā)展，這對保險行業(yè)未來的發(fā)展又將帶來哪些機(jī)遇？
中國科學(xué)院大學(xué)副教授胡乃軍在《中國經(jīng)營報》舉辦的“２０２２中經(jīng)金融高質(zhì)量發(fā)展峰會”上表示：“未來，保險機(jī)構(gòu)可以利用大數(shù)據(jù)對不同群體差異性制定保費；利用健康管理開發(fā)面向慢性病患者的保險；繼續(xù)開發(fā)智能審核系統(tǒng)，建立更精準(zhǔn)的診療數(shù)據(jù)庫；健康數(shù)據(jù)庫做好開發(fā)和維護(hù)，為全周期支付做出探索；要跟蹤醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，探討成本和效益合理的邊界；利用人工智能和大數(shù)據(jù)進(jìn)行理賠服務(wù)；還要開發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)體系，包括居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中技術(shù)的應(yīng)用。”
２０１５年７月《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動的指導(dǎo)意見》發(fā)布，其被認(rèn)為是中國數(shù)字化醫(yī)療的起點。不過，一直到２０２０年１１月的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》出臺，數(shù)字化醫(yī)療才開始從舞臺邊緣走向中心。
胡乃軍認(rèn)為，數(shù)字化醫(yī)療具備多重價值。一方面可以解決傳統(tǒng)醫(yī)療體系應(yīng)用中的難題，例如優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布問題。另一方面可以提高支付效率。
胡乃軍說：“過去，無論是社保還是商業(yè)保險，基本都是按項目付費，這種以治療為中心的付費方式，讓保險無法進(jìn)入體系，還伴隨產(chǎn)生了道德風(fēng)險，甚至出現(xiàn)詐騙醫(yī)保基金的現(xiàn)象。”
大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，帶來了醫(yī)保支付的改革。
胡乃軍介紹，在醫(yī)保支付方面，２０１６年人社部頒布《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》，要求結(jié)合醫(yī)保基金管理，全面推進(jìn)付費總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費方式，積極推動ＤＲＧｓ（按病種分組付費）的應(yīng)用，探索總額控制與點數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用等，建立復(fù)合式付費方式。
此外，胡乃軍還指出，２０１０年以來，醫(yī)療費用呈現(xiàn)指數(shù)級增長，年平均增幅１２．３８％，遠(yuǎn)高于ＧＤＰ增長速度，所以，未來數(shù)字化醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展一定會促進(jìn)醫(yī)療保險從簡單的費用分擔(dān)，走向健康管理的整合支付。
“按照《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，２０２１年底，全國康復(fù)醫(yī)院只有７３９家，僅占全國專科醫(yī)院總數(shù)的８．１９％，占全國醫(yī)院總數(shù)的２．０９％。全國各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位數(shù)量也并不理想，只有２４６３１６張，僅占床位總數(shù)的２．９３％。但是，我國健康管理和康復(fù)需求卻是全世界最大的。”胡乃軍表示，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)絕對規(guī)模不足、院內(nèi)與院間轉(zhuǎn)診機(jī)制運行不暢等固然是造成康復(fù)醫(yī)療服務(wù)缺口的重要因素，但更深層次的原因其實在于醫(yī)保支付方式不合理。
胡乃軍舉例稱，ＤＲＧ（疾病診斷相關(guān)分組）、ＤＩＰ（按病種分值付費）這種醫(yī)保付費方式雖然發(fā)展得不錯，但主要解決的是應(yīng)急性的住院治療、臨床，在銜接健康管理和長期護(hù)理康復(fù)方面是缺位的。
所以，胡乃軍指出，接下來要探索綜合支付方式，要以人民的健康結(jié)果為導(dǎo)向。
此外，胡乃軍還表示：“健康管理越來越成為商業(yè)健康保險必須關(guān)注的問題。不過，目前健康管理在中國還是一個新概念，公眾認(rèn)知度還不高，一些理念還沒有被接受。”
胡乃軍說：“我國醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)占健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值的１９％，醫(yī)療商品占健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值的１４％，這兩部分占比較大。目前監(jiān)管的思路是，未來商業(yè)保險要分擔(dān)健康管理服務(wù)和費用。隨著人口老齡化的到來，高齡人士、失能人士一定會增加，這給健康保險帶來機(jī)遇。”
胡乃軍還建議，未來要挖掘深層次機(jī)遇，保險機(jī)構(gòu)可以利用大數(shù)據(jù)對不同群體差異性制定保費；利用健康管理開發(fā)面向慢性病患者的保險；繼續(xù)開發(fā)智能審核系統(tǒng)，建立更精準(zhǔn)的診療數(shù)據(jù)庫；健康數(shù)據(jù)庫做好開發(fā)和維護(hù)，為全周期支付做出探索；要跟蹤醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，探討成本和效益合理的邊界；利用人工智能和大數(shù)據(jù)進(jìn)行理賠服務(wù)；還要開發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)體系，包括居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中技術(shù)的應(yīng)用。
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