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全國醫(yī)保飛行檢查正在持續(xù)推進(jìn)中。
１０月９日，２０２３年度國家醫(yī)療保障基金飛行檢查河北省啟動會在唐山市召開。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝出席會議，作動員講話，并帶隊在當(dāng)?shù)卣{(diào)研醫(yī)保基金監(jiān)管工作。
１０月１０日，四川省醫(yī)保局組織召開２０２３年國家醫(yī)保基金飛行檢查行前動員會，明確了飛檢任務(wù)與要求，安排部署飛檢工作。
１０月１２日，河南醫(yī)保局發(fā)文稱，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展２０２３年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》要求，２０２３年９月１２日至２２日，河南省醫(yī)保局聯(lián)合省財政、衛(wèi)健等部門，從全省醫(yī)保、醫(yī)療系統(tǒng)精心挑選出５３位專家組成飛行檢查組，由省醫(yī)保局黨組成員、副局長羅文閣帶隊，代表國家局對上海市醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了飛行檢查。
此前，貴州、黑龍江、廣西等地也召開了飛檢啟動會。
根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展２０２３年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，本輪飛行檢查采取“省份交叉互檢”模式，計劃在２０２３年８月－２０２３年１２月期間實現(xiàn)對全國３１個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋檢查。
今年選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域作為檢查重點。檢查范圍為２０２１年１月１日－２０２２年１２月３１日期間醫(yī)保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至２０２３年度。
在醫(yī)保監(jiān)管方面，２０２３年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作也在同步推進(jìn)。集中整治將在１２月底完成。
根據(jù)此前發(fā)布的工作方案，此輪專項整治一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域。二是聚焦重點藥品、耗材。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。
耗材領(lǐng)域，國家醫(yī)藥局披露的２０２２年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點耗材的基金使用情況受到監(jiān)測，具體包括血液灌流（吸附）器及套裝、磁定位治療導(dǎo)管、血液透析濾過器、大血管（≤７ｍｍ）封閉刀頭、彈簧圈、冠脈導(dǎo)引導(dǎo)絲、切割球囊、可吸收性特殊理化縫線、冠脈導(dǎo)引導(dǎo)管、止血夾、電動腔鏡切割吻／縫合器釘倉（釘匣）、冠脈血管內(nèi)超聲診斷導(dǎo)管、腔鏡切割吻／縫合器釘倉（釘匣）、冠脈藥物涂層球囊、骨水泥、血液透析器、磁定位診斷導(dǎo)管、冠脈藥物涂層球囊、顱內(nèi)支架、等離子刀頭、乳腺活檢裝置、連續(xù)性血液濾過器及套裝、預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器、顱內(nèi)支架、顱內(nèi)支架、單發(fā)結(jié)扎夾、冠脈藥物涂層球囊、血管鞘、雙腔起搏器、硬腦（脊）膜補(bǔ)片。其他出現(xiàn)異常增長的耗材等也被重點關(guān)注。
今年，醫(yī)藥領(lǐng)域各環(huán)節(jié)監(jiān)管趨嚴(yán)，反腐力度加大。在監(jiān)管形式上，智能監(jiān)管影響力提升。
《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》強(qiáng)調(diào)，堅持信息賦能。以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為依托，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機(jī)制，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為。
國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》中提出，到２０２５年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確保基金安全、高效、合理使用。
除智能監(jiān)管外，在醫(yī)保基金管理中還將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管。
近期，國家醫(yī)保局《關(guān)于加強(qiáng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》正在征求意見。其中提出，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，可參照記分標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)責(zé)任人員記分，及時將記分情況通報相關(guān)責(zé)任人員所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）。當(dāng)年度內(nèi)記分累計達(dá)到一定分值后，按照服務(wù)協(xié)議約定，中止或終止相關(guān)責(zé)任人員支付資格和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
１０月９日，陜西醫(yī)保局發(fā)布《陜西省醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員與管理服務(wù)對象交往行為管理辦法 （試行）》，詳細(xì)列出了可以開展的正向行為和不得出現(xiàn)的負(fù)面行為。此外還提出，要加強(qiáng)工作人員“八小時以外”活動監(jiān)督，凈化社交圈、生活圈、朋友圈、娛樂圈。
監(jiān)管力度正在隨著技術(shù)手段的提升而走向精細(xì)化、智能化，醫(yī)保監(jiān)管進(jìn)入在新的階段，行業(yè)亂象將進(jìn)一步出清。
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