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“我院實(shí)行ＤＲＧ付費(fèi)，一年虧損５０００萬(wàn)元。”這兩年到醫(yī)院調(diào)研，類(lèi)似的聲音并不鮮見(jiàn)。對(duì)于不明就里的人一看，這樣的現(xiàn)狀會(huì)嚇一大跳，ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)下醫(yī)院虧損會(huì)如此嚴(yán)重？筆者在這里要澄清一下：醫(yī)院虧損的鍋不能讓?zhuān)模遥牵模桑衼?lái)背，這樣的“污名化”當(dāng)休矣。
道理非常明了，一組數(shù)字即可說(shuō)明。《２０２０年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析的通報(bào)》明確指出，全國(guó)７５３家三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)，占比４３．５％；全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為－０．６％，醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率為４４．０９％。彼時(shí)，全國(guó)ＤＲＧ試點(diǎn)城市均尚未實(shí)際付費(fèi)，ＤＩＰ試點(diǎn)更是尚未啟動(dòng)。那時(shí)就有如此高的醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率、有如此大的虧損比例，總不能也說(shuō)是醫(yī)保支付方式改革惹的禍吧。
事實(shí)上，ＤＲＧ／ＤＩＰ盈虧與醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈虧完全不是一個(gè)概念。通常講的ＤＲＧ／ＤＩＰ盈虧，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病例按照ＤＲＧ／ＤＩＰ支付的總收入與這些病例按項(xiàng)目付費(fèi)總收入之間的差值，如果這個(gè)差值為正數(shù)則為盈利，反之則為虧損。實(shí)際上，這個(gè)盈利是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生利潤(rùn)之外的結(jié)余留用，是一種激勵(lì)引導(dǎo)，這個(gè)虧損也不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這些病例上真的沒(méi)有利潤(rùn)收入。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正意義上的盈虧，通俗地講就是所有的收入減去所有的支出。顯然，ＤＲＧ／ＤＩＰ盈虧概念是需要打一個(gè)引號(hào)的，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈虧完全不應(yīng)劃等號(hào)。
以開(kāi)篇所說(shuō)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，該院年度虧損５０００萬(wàn)元是真實(shí)存在的，但他們無(wú)意或者故意未講明的是，醫(yī)院當(dāng)年度ＤＲＧ盈余近５０００萬(wàn)元。其整體的虧損有著極其復(fù)雜的多方面原因，但唯獨(dú)跟ＤＲＧ／ＤＩＰ改革沒(méi)有關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，２０２２年，全國(guó)１０１個(gè)試點(diǎn)城市ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得結(jié)余留用６９億元。毫無(wú)疑問(wèn)，從整體而言，這些城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)可用資金都得到了大幅增加。
再回到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損，這種收不抵支的狀態(tài)要看收入是否減少，但更重要的是要看支出是不是太過(guò)龐大。有的地區(qū)枉顧群眾醫(yī)療需求，把大醫(yī)院、好醫(yī)院作為地區(qū)發(fā)展的象征，作為拉高地價(jià)的砝碼，作為促進(jìn)人員聚集的工具，盲目建設(shè)、重復(fù)建設(shè)，這樣建成的醫(yī)院注定是難以有序運(yùn)營(yíng)的。筆者就曾親眼看到幾個(gè)新城區(qū)的大醫(yī)院門(mén)可羅雀，恐怕醫(yī)療收入連支撐人員工資都很費(fèi)勁。有的醫(yī)院也是貪大求全，擴(kuò)院區(qū)、蓋大樓、搞裝修、加病床、買(mǎi)設(shè)備，沒(méi)有科學(xué)合理的調(diào)研分析，沒(méi)有量力而行的決策觀念，這些都將給醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)巨大的包袱。２０１９年《全國(guó)衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院非流動(dòng)負(fù)債達(dá)到１５６８．６１億元，其中基本建設(shè)負(fù)債８４３．７億元，設(shè)備購(gòu)置負(fù)債２１１．３２億元，二者占比６７．２６％，由此可見(jiàn)一斑。２０２３年，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委等四部委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出“嚴(yán)控醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張，嚴(yán)禁舉債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和超標(biāo)準(zhǔn)裝修”，這些都是直指要害。另外，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配置過(guò)多導(dǎo)致效率偏低、費(fèi)用過(guò)高，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制能力偏弱、藥耗占比過(guò)高，這些都可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)入不敷出，艱難度日。
而以上的大部分虧損情況，都是一筆筆剛性支出，但都不可能在短期內(nèi)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)收入實(shí)現(xiàn)有效彌補(bǔ)。無(wú)論醫(yī)保的何種支付方式，其購(gòu)買(mǎi)的只能是對(duì)患者提供的醫(yī)藥服務(wù)，不可能對(duì)一些基礎(chǔ)性的建設(shè)和投入實(shí)現(xiàn)直接的購(gòu)買(mǎi)和補(bǔ)償。有的是需要鑒于公立醫(yī)院的公益性由財(cái)政承擔(dān)，有的是需要鑒于長(zhǎng)遠(yuǎn)收益的預(yù)期性負(fù)債運(yùn)營(yíng)，都不應(yīng)寄希望于醫(yī)保基金這一群眾“救命錢(qián)”，更不能把這樣的鍋甩到醫(yī)保支付方式改革身上。
面對(duì)ＤＲＧ／ＤＩＰ支付這一時(shí)代的“紅海”，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)該看到其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的重要促進(jìn)作用，看到其對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)化管理的工具性意義，真正轉(zhuǎn)變粗放型、規(guī)模化的發(fā)展模式，更好地明確自身定位、立足居民需求、提升自身能力，用療效贏得口碑，用口碑留住患者。別把虧損的鍋扣在醫(yī)保支付方式改革上，真實(shí)地、客觀地、科學(xué)地反映ＤＲＧ／ＤＩＰ下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的受益，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革的應(yīng)有之義，也是輕裝上陣、相向而行的重要基礎(chǔ)。
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