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近日，由上海市醫(yī)學會、上海市醫(yī)學會呼吸病學專科分會主辦的第七屆東方呼吸病學術(shù)會議在上海順利召開！本屆會議圍繞＂夯實學科發(fā)展基礎，提高呼吸共病診療水平＂的主題，深入探討和交流相關的學術(shù)及人文問題。
ＣＣＭＴＶ臨床頻道有幸采訪到首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥學科主任 施煥中教授。本文整理訪談精要如下，以饗讀者。
請您分享一下胸膜疾病的最新臨床研究進展？
過去十年，在胸膜疾病研究方面，管理氣胸的觀念發(fā)生了很大變化。得益于前兩年發(fā)表在新西蘭醫(yī)學雜志上的氣胸管理研究，于是２０２３年英國胸科協(xié)會（ＢＴＳ）發(fā)布新的胸膜疾病指南。
自發(fā)性氣胸
以前的觀念是：對于自發(fā)性氣胸，尤其是原發(fā)性自發(fā)性氣胸，如果患者通過拍片證實有氣胸，或者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛的癥狀，醫(yī)生通常會采取措施給予病人抽氣、胸腔排氣或者支氣管引流排氣。而ＢＴＳ制定的新指南支持：（１）對于癥狀輕微（即無明顯疼痛或呼吸困難、無生理損害）或者無癥狀的成人原發(fā)性自發(fā)性氣胸，無論大小，均可考慮保守治療，即不忙于排氣；（２）在有良好支持的成年人中，以及備有急救設施、專業(yè)人員的中心中，初次治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸可考慮在門診進行，不必住院；（３）推薦在門診使用便攜式胸穿包治療胸膜疾病患者，患者可以帶便攜式胸穿包回家，甚至可以從事力所能及的活動；（４）如果是繼發(fā)性自發(fā)性氣胸患者（例如，患有肺部基礎疾病，包括慢阻肺、支氣管擴張、肺氣腫、肺大包等）考慮到有復發(fā)的可能性，可使用化學胸膜固定術(shù)；（５）如果非常重視患者的復發(fā)預防（例如，張力性氣胸患者或從事高風險職業(yè)的患者）可考慮對初發(fā)氣胸的成人患者進行胸外科手術(shù)治療；
胸腔積液
影像學診斷：
（１）單側(cè)胸腔積液的影像學表現(xiàn)應結(jié)合臨床病史和胸腔積液的特征進行解讀；（２）對于有持續(xù)的癥狀或其他臨床相關特征的胸膜感染患者，應考慮ＣＴ隨訪，以排除隱匿性惡性腫瘤的可能性；（３）ＰＥＴ－ＣＴ不應用于胸膜感染的評估。
胸膜感染
胸膜感染一般分為肺炎旁胸腔積液（ＰＰＥ）和膿胸。（１）對于肺炎旁胸腔積液（ＰＰＥ）或疑似胸膜感染的患者，若診斷性抽吸未獲取明顯膿液，應立即進行ｐＨ測定；（２）對于疑似復雜性肺炎旁胸腔積液（ＣＰＰＥ）患者，若胸腔積液ｐＨ值 ≤７．２，則高度懷疑ＣＰＰＥ或胸膜感染，需考慮緊急穿刺的必要性；（３）若胸腔積液：７．２＜ｐＨ值＜７．４，則考慮有中度ＣＰＰＥ或胸膜感染的風險，需結(jié)合其它情況考慮是否是膿胸；（４）若胸腔積液ｐＨ值≥７．４，偏堿，一般不會是胸膜感染導致。（５）在無法立即測定ｐＨ時，初始檢查胸腔積液葡萄糖 ＜３．３ ｍｍｏｌ／Ｌ 可作為高風險ＣＰＰＥ ／ 胸膜感染的參考指標，并可用于決定是否置入管肋間引流管（ＩＣＤ）。胸膜感染的治療：（１）當初始胸腔引流停止，仍殘留胸腔積液時，應考慮聯(lián)合應用組織型纖溶酶原激活劑（ＴＰＡ）和ＤＮＡ酶（ＤＮａｓｅ）治療胸膜感染；（２）當胸膜內(nèi)ＴＰＡ聯(lián)合ＤＮａｓｅ治療或手術(shù)不適合進行時，可考慮鹽水沖洗治療胸膜感染；（３）不考慮單藥ＴＰＡ或ＤＮＡｓｅ治療胸膜感染，不考慮鏈激酶治療胸膜感染。
胸膜惡性腫瘤
影像學檢查：（１）可通過超聲來診斷胸膜惡性腫瘤，特別是存在胸腔積液的情況下；（２）ＣＴ可評估整個胸腔情況，在不能進行活檢時，有陽性發(fā)現(xiàn)則考慮診斷胸膜惡性腫瘤，但ＣＴ結(jié)果為陰性并能不排除惡性腫瘤的可能性；（３）當存在可疑的ＣＴ或臨床特征和陰性組織學結(jié)果，或侵入性取樣不可行時，可考慮ＰＥＴ－ＣＴ檢查診斷胸膜惡性腫瘤。治療管理：（１）明確的胸膜疾病介入治療不應推遲到全身抗癌治療（ＳＡＣＴ）之后；
（２）對于預后較好的患者，推薦使用滑石粉胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液（ＭＰＥ）患者；
（３）可予以ＭＰＥ患者滑石粉漿或滑石粉末治療，以控制積液并減少重復操作的需要。
您前不久發(fā)表過一篇＂抓好主題教育 提高胸腔積液的管理水平＂的記事。請您談談在疾病診斷中嚴格尊重循證醫(yī)學、遵循指南的重要性。
現(xiàn)在，幾乎所有常見病和多發(fā)病都有指南或?qū)＜夜沧R來指導臨床實踐。盡管國內(nèi)外存在一定差距，但治療相對規(guī)范。為了提高規(guī)范性，我們應加強日常規(guī)范，例如在診斷結(jié)核性胸腔積液患者時，國外抗酸桿菌陽性率高達６％－８％，高于國內(nèi)水平，我們需要在這方面努力提高陽性檢出率；例如通過在組織活檢或胸水中培養(yǎng)結(jié)核桿菌，國外最高可達３５％，而國內(nèi)陽性率則達不到那么高。美國在肺癌和肺腺癌導致的惡性胸腔積液中，發(fā)現(xiàn)癌細胞的陽性率高達９５％以上，而我國在這方面還有待加強。
此外，國外在超聲引導下進行胸膜活檢的陽性率普遍比國內(nèi)高，這可能是因為我國往往沒有進行單純的活檢而直接依賴于有創(chuàng)的內(nèi)科胸腔鏡檢查。雖然內(nèi)科胸腔鏡是診斷胸膜疾病的最后手段，但在實施之前，如果能采用更簡單、更易行、更簡潔的方法，那自然是最好的。因此，整個診療過程中的規(guī)范化需要再接再厲。
(文章來源于健康界)
