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９月２３日，國家醫(yī)保局宣布：針對近期網(wǎng)上舉報的無錫虹橋醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問題，國家醫(yī)保局派出飛行檢查組，于今日上午進駐該院開展專項飛行檢查。
早在今年４月，國家飛檢文件《關(guān)于開展２０２４年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》發(fā)布，其中便強調(diào)：國家醫(yī)保局可以根據(jù)工作需要或舉報線索、大數(shù)據(jù)篩查疑點等，直接確定被檢機構(gòu)。
此次國家飛檢組空降無錫虹橋醫(yī)院調(diào)查，顯然就是這種情況。
據(jù)悉，無錫虹橋醫(yī)院成為目標，是因為有醫(yī)生反映該院出現(xiàn)了一些根本沒在他們科室做過影像檢查的患者病歷，記錄里卻有“根據(jù)影像做出的診斷”。
＊以下部分數(shù)據(jù)來源網(wǎng)絡(luò)，僅供參考
事件經(jīng)過：９月２１日，媒體報道無錫市民營醫(yī)療機構(gòu)無錫虹橋醫(yī)院涉嫌騙保。９月２２日，無錫市醫(yī)保局凌晨發(fā)布公告回應(yīng)，已根據(jù)舉報線索受理調(diào)查、初步查實，并于８月３０日行政立案；目前正會同公安、衛(wèi)健等部門進行全面徹查，將依法依規(guī)嚴肅查處。９月２３日，國家飛行檢查組進駐醫(yī)院。
涉嫌問題：１、涉嫌偽造病歷，騙取醫(yī)療保險２、多名患者和他人影像高度相似３、１分鐘內(nèi)做２次核磁共振檢查４、影像與診斷左右方向?qū)?yīng)錯誤……
隨著國家飛行檢查組的迅速出擊，相信背后的“貓膩”很快就會無處遁形。
另外，此次目標的也不單是無錫虹橋醫(yī)院１家。國家醫(yī)保局還將指導(dǎo)江蘇省醫(yī)保局，派出２０個檢查組進駐無錫市下轄所有區(qū)縣，對１００多家定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全面檢查。對欺詐騙保問題，一經(jīng)查實，將堅決從嚴從重懲處。
這話放到今年來看，顯然不是說說而已。
被檢醫(yī)院超五年總和！多家大三甲被開天價罰單
９月１０日，國家醫(yī)保局副局長顏清輝在國新辦舉行的發(fā)布會上表示，截至目前，一共檢查了３０個省份的４３２家定點醫(yī)藥機構(gòu)，預(yù)計今年全年檢查機構(gòu)的數(shù)量將超過過去５年的總和，擴面相對較多。
在范圍空前的檢查下，大批醫(yī)院違規(guī)行為被一一揪出，其中還不乏知名大三甲被處以天價罰款、暫停相關(guān)服務(wù)等。
８月１日，江西萍鄉(xiāng)市醫(yī)保局通報７起違規(guī)使用醫(yī)保基金的案例。其中，萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院被查實存在重復(fù)收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，被罰款近１６７萬元。
７月２２日，濟南市醫(yī)保局針對濟南市人民醫(yī)院存在超標準收費等違規(guī)行為，對其作出行政處罰。
處罰內(nèi)容包括：約談有關(guān)負責人；罰款７４７５４６９．４０元；責令該單位暫停相關(guān)責任部門１０個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
大批醫(yī)院的教訓(xùn)在前，大家更不能掉以輕心。眼下全國定點醫(yī)院醫(yī)保基金整治行動正在緊鑼密鼓地落地，手段和招式便頻頻翻新升級。
大數(shù)據(jù)＋第三方機構(gòu)下場，全國嚴查持續(xù)深入！
８月２０日，北京市通州區(qū)醫(yī)保局擬聘用第三方機構(gòu)協(xié)助開展基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場檢查工作。
檢查范圍包括：
轄區(qū)內(nèi)１００家定點醫(yī)療機構(gòu)，自２０２３年７月１日起至２０２４年６月３０日，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用進行專項檢查。
８月２８日，英德市醫(yī)保局發(fā)布公告，明確由第三方機構(gòu)安排專業(yè)人員（醫(yī)療、審計、財務(wù)、信息等）與醫(yī)保局工作人員組成檢查組，對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展檢查工作。利用第三方數(shù)據(jù)分析能力、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、人才的專業(yè)優(yōu)勢，更深層次更廣范圍發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。
據(jù)聯(lián)盟菌不完全統(tǒng)計，今年以來，包括貴州省、山東省、江蘇徐州市、四川綿陽市、安徽黃山和蕪湖市、陜西安康市、山西太原市、西藏昌都市、新疆烏魯木齊市、廣東中山市等大批地方紛紛選擇引入第三方專業(yè)機構(gòu)參與檢查。
除此之外，大數(shù)據(jù)監(jiān)管同樣也被運用得淋漓盡致。
如山東省提出：今年將在１６市全面部署應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點。
這一招的威力有多大呢？據(jù)官方披露，２３年僅通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實并追回醫(yī)保資金３億余元。
今年５月，國家飛檢組檢查河南鄭州市、周口市前，便運用大數(shù)據(jù)模型對兩地醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機構(gòu)。隨后，兩家醫(yī)院在飛檢中均被查出存在虛假住院、偽造檢查報告等多項騙保行為。
無疑，隨著大數(shù)據(jù)監(jiān)管和第三方專業(yè)團隊不斷加入，正加速推動嚴查深入至醫(yī)療系統(tǒng)骨髓，任何違規(guī)行為都將無處可藏。
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